VACIAMIENTOS DE CUELLO
Para entender cuando una persona pasa al quirófano en manos del cirujano para realizarse un procedimiento se aclara el el acto de hacer el VACIAMIENTO. Que significa esta palabra se puede explicar como el acto quirúrgico de disecar delicadamente toda la grasa del cuello a operar (lado derecho o izquierdo o ambos lados) donde están contenidos los ganglios que drenan desde las regiones del tercio inferior hacia la la clavícula. Los ganglios están ubicados en niveles y por tanto en relación con estructuras anatómicas cercanas vitales e importantes (ver figura uno). Este arte implica la delicadeza y destreza del cirujano de cabeza y cuello por intentar preservar todas las estructuras que están inmersas en la grasa ganglionar con ayuda de un adecuado instrumental suturas y además el uso de pinzas hemostáticas que al tiempo ayuden a la coagulación (ligasure small exact o bisturí armónico). Los vaciamientos pueden ser SUPRAHOMOIDEOS SOH los cuales se buscan disecar los niveles I II III del cuello, preservándose la vena yugular nervios hipogloso, lingual, espinal, musculo esternocleidomastoideo y cuidando de no lesionar la carótida (ver imagen dos). los VACIAMIENTOS RADICALES MODIFICADOS los cuales buscan disecar los niveles I II III IV V del cuello conservando en lo posible la vena yugular interna – nervio espinal y el musculo esternocleidomastoideo (ver imagen tres). Y por último los VACIAMIENTOS RADICALES TOTALES donde el compromiso es muy extenso hacia vena yugular interna – nervio espinal y el musculo esternocleidomastoideo o a alguno de las dos estructuras o a alguna de las tres estructuras siempre buscando la disección de los niveles I II III IV V del cuello (ver imagen cuatro). Dicha cirugía esta indicada por lo general en cuatro casos. 1. todo paciente que tiene un cáncer primario que hay diseminado los ganglios del cuello y que por guías esté indicado resecar el tumor primario y hacer el vaciamiento del lado afectado o de ambos lados si ya hay progresión 2. todo paciente con ACAF (aspirado con aguja fina POSITIVA PARA CANCER) y a pesar de los estudios de imágenes no hay un lugar primario se considera hacer este tipo de vaciamientos para luego con la biopsia de todos lo ganglios resecados determinar eventual primario y complementar con manejo oncológico 3. En caso de donde se trató un cáncer primario en la zona orofaríngea o nasofaríngea y a pesar de la quimioterapia y radioterapia hubo una recaída en los ganglios y se deja esta opción como un rescate y 4. En tumores de glándulas salivales mayores (ver vaciamiento cervicoparotídeo) donde se extirpa la glándula en mención y por vecindad y recorrido de las metástasis sospechada o confirmada se complementa con el vaciamiento. Este procedimiento generalmente se realiza a través de una incisión que puede arciforme de un solo lado o de ambos lados si es bilateral. aunque hay variantes. la misma en lo posible se hace siguiendo los pliegues del cuello para que sea lo mas estética posible aunque en las mujeres con el cabello es muy bien disimulada que. Puede ser también iniciando desde una línea horizontal anterior del cuello extendida de manera lateral llegando hasta cerca del lóbulo de la oreja. siendo lo mas estético posible se puede hacer los mas lateral de tal manera que el cabello de la mujer como lo mencionamos cubra la misma (se advierte que algunos pacientes por temas raciales pueden hacer una cicatriz notable queloide)
Esta cirugía se considera de riesgo intermedio o alto según el caso dado puede haber casos complejos por compromiso previo de alguno de los nervio espinal, trombosis o compromiso parcial de la vena yugular o progresión a músculos esternocleidomastoideo. Están documentadas complicaciones tales como, compromiso del nervio espinal, hematoma, fistula quilosa, y muy raros casos necrosis parcial del colgajo de piel que cubre la herida, dehiscencia de la sutura, infección leve a compleja , sangrados tardíos que puede llevar a una reintervención,
Después del vaciamiento lateral o bilateral , paciente pasará a seguimiento conjunto con ONCOLOGO. Además de definir según los hallazgos evidenciados en las muestras extraídas (patología) en la cirugía para definir el uso de QUIMIOTERAPIA COMPLEMENTARIA (coadyuvancia) o CONCOMITANCIA que es cuando se aplica quimioterapia seguido de RADIOTERAPIA. Raros casos no requerirán estos dos en mención dándole la oportunidad al solo seguimiento imagenológico lo cual es una decisión del ONCOLOGO idealmente en conjunto con cirujano tratante.
VACIAMIENTO CERVICOPAROTIDEO
Dicha cirugía esta indicada en varios casos
1.Tumores malignos de la glándula parótida con metástasis a los ganglios del cuello ipsilaterales al tumor de origen.
2.Tumoraciones malignas en glándula submaxilar (aunque es menos frecuente que en la parótida) con progresión a glándula parótida vecina y metástasis a los ganglios del cuello ipsilaterales al tumor de origen.
3.Metástasis del cuello con origen en la piel de la cara, piel del cuello o cuero cabelludo por carcinoma escamoso o melanoma las cuales están comprometidos los ganglios del nivel II del cuello o por vecindad la glándula
En estos casos cuando asiste a la consulta un paciente se solicitan estudios enfocados en orientar y en lo posible confirmar las metástasis y así planificar la intervención. Dichos estudios incluyen imágenes que van desde las mas sencillas hasta las mas complejas en rodeen así tales como
Ecografia de glándulas salivales y mapeo ganglionar de cuello
Tomografías Computada con contraste (puede incluir otras áreas)
Resonancia Nuclear Magnética de cuello con contraste (puede incluir otras áreas)
Tomografía Computada con Emisión de Positrones PETSCAN
Las mismas son complementadas con biopsia aspirativa con aguja fina ACAF o con aguja (gruesa) TRUCUT guiadas o no con ecografías con fines orientativos para el caso de ACAF o confirmativo para el caso del TRUCUT.
Una vez orientado el caso y definido en consulta con el cirujano, se procede realizar el consentimiento informado donde se explica como es el abordaje, cicatriz eventual, complicaciones y eventuales secuelas reversibles o definitivas
La técnica quirúrgica va enfocada a preservar en lo posible el nervio facial con lo cual se podría utilizar el estimulador de nervio facial el cual da la la movilidad a los músculos de la cara, además de los nervios hipogloso y lingual del lado a operar, estos últimos dan sensibilidad locoregional en la lengua y además le dan función y movilidad a los músculos de la lengua.
En esta cirugía si el tumor ha progresado y compromete estos nervios pueden existir secuelas que van desde las transitorias por inflamación locoregional del nervio por tracción produciendo paresias leves a moderadas o como lesión de ambos y muy pocas veces con parálisis en donde definitivamente el mismo debe ser extirpado por compromiso por patología maligna sobre la parótida. Otra complicación descrita es la paresia o parálisis por compromiso del nervio marginal del facial del lado operado al no tenerse una relación anatómica al momento de tallar el colgajo para acceder a la celda submaxilar. Se aclara que cuando se extirpa la submaxilar podría quedar una zona hundida entre mandíbula y el cuello pero raras veces resulta evidente. La disección del cuello agregada a la parotidectomía incluye los niveles I (en relación con la glándula submaxilar), niveles II (en relación con el nervio espinal) el cual da la movilidad del hombro y músculos en relación (ver imagen uno ) seguido la disección del nivel III cercana a la vena yugular interna, arteria carótida común y sus dos ramas interna y Externa junto con el nervio hipogloso que discurre por encima de esta bifurcación, y el nervio vago que discurre por en medio de estos dos vasos, si llegado el caso se procede a l disección de los niveles ganglionares IV y V donde en lo posible se preserva el nervio frénico y con delicadeza se diseca y ligan los vasos linfáticos cercanos para evitar una lesión del conducto linfático (en caso de operar el lado derecho del cuello) o del conducto torácico (en caso de operar el lado izquierdo del cuello) evitando así una fuga de linfa conocida como fistula quilosa.(ver imagen dos) La cicatriz es en palo de jockey (ver imagen tres) luego de cerrar los colgajos extendida a región pre-parotídea (incisión de avelino-gutierrez) siempre entendiendo que puede ser notable o no dependiendo del grado de cicatrización de cada paciente. Entendiendo esta disección descrita pueden existir como secuelas parálisis facial transitoria o definitiva, parálisis comisural, lesión del nervio lingual o hipogloso, lesión del nervio espinal, lesión del nervio frénico (raro) además otras complicaciones raras pero descritas van desde sangrado, hematoma o infección locoregional (raro).
Por lo general se usa un dren que es un elemento para evitar colecciones el cual es retirado por el cirujano 2 o 3 días después. Una vez se tiene el resultado de la patología el mismo definirá la conducta a seguir según cada caso recibirá manejo oncológico complementario. (radioterapia, quimioterapia y radioterapia combinada)
